姓名

性别

籍贯

出生

年月

职务

入党时间

转正

时间

自 我 评 价

总结个人在思想、作风、工作、学习、党员先锋模范作用发挥等方面的表现情况

思想、作风方面

工作、学习（业务学习、政治理论学习）方面

党员先锋模范作用发挥方面

其它方面

自 我 评 价

存在问题与不足、今后努力方向

党支部评议结果

党支部名称： 党支部书记签章：

年 月 日

上级党组织审批意见

盖章

年 月 日